「경기도 휠체어 가방 지원사업」 신청서

1		기본정보

성 명		생년월일
연락처 ①		연락처 ②
주 소
장애유형	□ 뇌병변장애 □ 지체장애 □ 지적장애 □ 호흡기장애 □ 기타( ) □ 중복장애( 장애, 장애)
장애등급	□ 심한(1~3급) □ 안심한(4급 이하)
소 속	□ 직장인 □ 학생 □ 스포츠 활동 □ 무소속 □ 기타( )
경제사항	□ 기초생활수급(증명서 제출 필요) □ 차상위(증명서 제출 필요) □ 건강보험(6개월치 납입증명서 제출 필요)

2		이동보조기기 사용 현황

사용 이동보조기기	□ 수동휠체어(□ 일반형 □ 활동형) □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 기타( )
외출 빈도	□ 주 1~2일 □ 주 3~5일 □ 주 5일 이상
가방 사용 여부	□ 미사용 □ 사용(□ 휠체어 전용 가방 □ 일반 가방 □ 직접 제작 □ 기타( ) )
	※ 현재 가방을 보유 또는 사용하고 있으나 본 사업에 신청하는 이유 □ 낡아서 □ 크기가 부적합 하여 □ 고정 방식이 불편하여 □ 기타( )
가방 사용 목적	□ 생활소품(화장품, 우산, 담요 등) 수납 □ 학습용품(노트, 필기구 등) 수납 □ 일상생활케어 용품(기저귀, 소변통 등) 수납 □ 호흡 관련 기기(호흡기, 석션기 등) □ 기타( )

3		참고사진

① 현재 보유/사용하고 있는 이동보조기기, 가방 등에 대한 사진을 첨부해주세요.

② 만약, 휴대통 산소통, 석션기 등을 사용하고 있다면 해당 제품과 현재 거치하는 방식의 사진도 첨부해주세요(사진 추가 가능).

4		현재 불편함 및 지원 후 활용계획

현재 이동보조기기를 사용하여 외출할 때 불편한 점과 소지품을 수납하는 방법, 본 사업을 통해 휠체어 가방을 지원받을 경우 활용계획 등에 대해 자유롭게 작성해주세요.

5		신청 정보

※ 공고문의 가방 세부 설명을 잘 살펴본 뒤 □칸에 체크하세요.

만약, 색상 선택을 하지 않는 경우 임의로 지원될 수 있습니다.

신청 가방 (√ 표시)	상단 개방형	A형	□ 25L(□ 다크네이비 □ 차콜그레이)			□ 53L(□ 다크네이비 □ 차콜그레이)
		B형	□ 18L(다크네이비, 단일색상)
	전방개방형		□ 30L(□ 로즈핑크 □ 아쿠아블루 □ 위닝실버
	콤팩트형 (2종 세트)		□ 연그레이 □ 검정			□ 그레이 □ 검정
	수동휠체어용 패키지형 (4종 세트)		□ 4종 세트(사이즈, 색상 등 선택 불가)
	특수목적형 (산소통)		□ 산소통 수납형(※ 내부 평가를 통해 개조제작 일부 가능)
가방 수령 방법	※ 휠체어 가방 지원 대상자로 선정될 경우 원하시는 수령방법을 선택해주시기 바랍니다. □ 센터 내방(신청자가 본 센터에 방문하여 가방을 직접 수령 및 세팅하는 방법) □ 택배 발송 (제품 설명서를 보고 직접 세팅하는 방법이며, 신청서에 정확한 주소 입력 필요 잘못 기재된 주소로 인해 발송 오류가 있을 경우 신청자에게 책임이 있으며, 추가 지원 불가) □ 기타( )

6		신청 전 확인사항

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 신청자가 많을 경우 경제사항을 고려하여 지원 대상자가 선정될 수 있습니다. 만약, 신청서에 누락된 칸이 있거나 제출서류가 미비할 경우 심사에 영향을 미칠 수 있습니다. 기타 신청과 관련된 유의사항은 아래와 같습니다.

<신청 유의사항>

① 가방 신청정보 중 색상을 선택할 수 있음에도 신청자가 선택하지 않은 경우 임의의 색상 가방이 지원될 수 있음

② 단순 변심에 의한 품목 또는 가방 색상 변경 불가

(반드시 사업 공고문의 세부 내용 확인 또는 센터 내방을 통한 실제 제품 체험 가능)

③ 잘못 입력된 주소로 인하여 택배 오류가 발생될 경우 그 책임은 신청자에게 있으며, 추가 지원 불가

④ 지원대상자는 만족도조사(온라인방식)에 응하여야 하며, 이는 향후 지원사업 지속 여부를 결정하는 자료로 활용

이상 신청과 관련된 유의사항을 확인하였으며, 어떠한 선정 결과에도 이의 제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

신청자:                    (인)

법정대리인:                    (인)

(만 14세 이하인 자녀의 보호자)

제출서류	① 신청서(지정 양식, 사진 포함) ② 개인정보수집·이용동의서 ③ 장애인복지카드 앞면/뒷면 또는 장애인증명서(주민번호 뒷자리 생략) ④ 경제사항증명서 - 기초생활수급권 또는 차상위 증명서 - 건강보험납입증명서(최근 6개월)

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	외부 지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호(생년월일), 복지카드 등

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	외부 지원 사업 연계 등(3년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태, 시설 현황, 이용자 현황 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(거주지 시·도, 복지부), 본 사업 수행처, 지원 대상자 선정 심사위원, 납품 업체 등
이용 목적 및 기간	외부 지원 사업 실적, 외부 지원 사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 가방 유형, 신청 사유, 기관정보 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년 3월

신청자 성명:	(인)
법정대리인 성명: (신청자가 만 14세 미만인 경우)	(인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	맞춤AT팀	맞춤AT팀	atrac2010@naver.com	031)295-7363